各省直長期護(hù)理保險參保單位、定點機(jī)構(gòu)：
為加強(qiáng)省直長期護(hù)理保險失能評定管理，規(guī)范長期護(hù)理保險失能評定程序，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（醫(yī)保辦〔2021〕37 號）以及省醫(yī)保局等 5 部門《關(guān)于建立省直職工長期護(hù)理保險制度的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕47 號）等文件精神，現(xiàn)就省直長期護(hù)理保險失能評定的有關(guān)工作通知如下：
參保人員根據(jù)本人自身情況進(jìn)行自評，因年老、疾病、傷殘等原因長年臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個月以上，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，經(jīng)自評達(dá)到以下條件之一的，可申請失能評定：
（一）參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年生活無法自理，需要入住定點機(jī)構(gòu)長期提供24小時連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的；
（二）參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年生活無法自理，需要入住定點醫(yī)養(yǎng)院護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理 30 天以上的；
（三）參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年生活無法自理，需要醫(yī)護(hù)人員上門提供長期護(hù)理服務(wù)30天以上的；
（四）按照《日常生活能力評定量表》（附表 1，以下稱《評定量表》）評定低于 55 分(含 55 分)的。
（一）2021 年 12 月 31 日前，由各單位組織申請失能評定的參保人員，根據(jù)《評定量表》進(jìn)行自評，并提供有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印的完整病歷材料，填寫《省直職工長期護(hù)理保險申請表》（附表 2，以下稱《申請表》）報省醫(yī)保中心，由省醫(yī)保中心組織相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行評定，對確需上門評定核實的，由省醫(yī)保中心或委托的相關(guān)機(jī)構(gòu)人員、單位經(jīng)辦人員根據(jù)規(guī)定進(jìn)行上門評定。
（二）2022 年 1 月 1 日后申請評定的，按以下程序辦理：
1、由本人或家屬攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印的完整病歷材料，向定點機(jī)構(gòu)提出申請，并填寫《申請表》，對申請事項的真實性、變更事項的及時性作出承諾，并簽字確認(rèn)。
2、定點機(jī)構(gòu)應(yīng)自接到參保人申請后 5 個工作日內(nèi)，按規(guī)定安排執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士對申請人病情進(jìn)行初審，對自理情況按照《評定量表》進(jìn)行評估，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)同時在《評定量表》上簽字確認(rèn)。定點機(jī)構(gòu)在開展現(xiàn)場審核、評估工作時，應(yīng)按照“一人一檔”的要求，做好審核、評估情況的記錄和相關(guān)視頻影像、問詢記錄等資料的保管，并按檔案管理要求歸檔。
3、定點機(jī)構(gòu)初審后 3 個工作日內(nèi)，報省醫(yī)保中心或者其委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)。
（一）申請人應(yīng)當(dāng)遵守評定機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，按照要求配合失能評定工作。
1、申請人有下列情形之一的，當(dāng)次評定中止：
（1）因申請人原因暫時無法進(jìn)行失能評定的；
（2）申請人拒不進(jìn)行失能評定醫(yī)學(xué)檢查和診斷的；
2、申請人有下列情形之一的，當(dāng)次評定終止：
（1）當(dāng)次評定中止時間超過 3 個月的；
（2）無正當(dāng)理由不參加復(fù)評的；
（3）在系統(tǒng)生成評估結(jié)果前死亡的；
3、申請人（或代理人）以欺詐、偽造證明材料或者其他非法手段取得享受長期護(hù)理保險資格的，評定結(jié)論無效。
（二）定點機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)嚴(yán)格按照省直長期護(hù)理保險規(guī)定進(jìn)行失能評定，有下列行為之一的，應(yīng)取消失能評定結(jié)論，產(chǎn)生的費用由定點機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
1、未按照規(guī)定抽取評估員進(jìn)行評估信息采集的；
失能評定工作是長期護(hù)理保險工作的重要組成部分，是享受長期護(hù)理保險待遇的前提，涉及廣大參保人員的切身利益。各省直參保單位要根據(jù)要求，做好失能評定的宣傳，認(rèn)真組織本單位相關(guān)人員進(jìn)行自評，提供相關(guān)材料。定點機(jī)構(gòu)要確定專人負(fù)責(zé)，制定失能評定初審的操作流程，做好失能評定專家的管理和篩選，確保失能評定工作的公開、公平、公正。
